Consideratii generale asupra tratamentelor

"Leave it alone it will go away."
"Sa le lasam in pace" nu este un tratament!

Hemangioame

In ultimul timp se considera ca hemangioamele trebuiesc evaluate, monitorizate si supuse unui tratament adecvat. Planul de tratament al hemangioamelor trebuie individualizat fiecarui pacient si fiecarei leziuni in parte. Leziuni similare ale unor pacienti diferiti au scheme de tratament diferite. Alegerea conduitei terapeutice depinde de varsta pacientului, caracteristicile hemangiomului, locatia, evolutia proliferativa sau involutia, etc.

De notat ca nici unul dintre tratamente hemangioamelor infantile nu este aprobat de US FDA (Food and Drug Administration). Majoritatea hemangioamelor dispar fara tratament, lasand leziuni minime sau nici o urma vizibila. Hemangioamele mari pot lasa modificari vizibile ale pielii: textura modificata sau distrugeri mai profunde, cicatrici. Cicatricile sunt datorate tratamentului in sine (chirurgical, arsura locala) insa si datorita formarii gresite a tegumentului in acea zona, hemangiomul fiind de fapt un tip de malformatie.

Hemangioame

Cand hemangioamele interfera sau tind sa influenteze vederea, respiratia sau modifica sever aspectul estetic, se recomanda tratamentul lor. Hemangioamele superficiale, "strawberry", de obicei nu se trateaza deoarece ele dispar de la sine in timp. Scopul tratamentelor hemangioamelor infantile este de a reduce morbiditatea si mortalitatea si de a preveni complicatiile. Spre exemplu un hemangiom localizat pe spatele unui copil in varsta de o luna, recent aparut, va trebui monitorizat timp de 2 luni pentru a permite copilului sa creasca si sa castige in greutate; daca dupa doua luni de monitorizare, hemangiomul nu a crescut sau a proliferat foarte incet, putem alege sa mai asteptam doua luni; insa daca observam modificari dramatice, va trebui evaluat un plan de tratament. Insa un hemangiom rapid proliferativ situat in vecinatatea pleoapei superioare, care tinde sa afecteze vederea, va trebui urgent tratat (mai ales daca se poate trata prin laserterapie; se evita aplicarea laserului in zona globului ocular).

Hemangioame

Daca terapia orala sau injectabila nu are efect se apeleaza la tratamentul chirurgical sau cu lasere speciale. Blocajul cailor aeriene necesita uneori traheostomie. Ulceratiile se pot trata cu medicatie topica sub control medical permanent. Folosirea PDL-laser in tratamentul hemangioamelor ulcerate uneori grabeste reepitelizarea si amelioreaza durerea, insa alteori evolutia ulceratiei se inrautateste folosind acest tip de laser.

Hemangioamele organelor interne nu necesita tratament daca sunt mici, doar sunt monitorizate de medicii specialisti, insa cele voluminoase sunt tratate chirurgical sau cu radioterapie.

Ne puteti trimite fotografia hemangiomului si date despre evolutia lui pentru a va sfatui asupra celei mai indicate abordari, dupa consultarea medicilor nostri specialisti.
Trimite informatiile la: office@cutera.ro

Tratamentul propriu-zis

Tipuri de tratamente ale hemangioamelor:
- corticoterapie: topic, intralezional sau oral
- laserterapie adaptata
- chirurgical
- terapie orala diferita

Combinatia diferitelor terapii este recomandata pentru a obtine cele mai bune rezultate cu un aspect local cosmetic cat mai bun. Ulterior sunt indicate tratamente dermato-cosmetice, laserterapia si eventual chirurgia plastica pentru a corecta imperfectiunile eventual ramase.

Hemangioame

Uneori un tratament cu un laser adaptat leziunii, le poate indeparta fara urma. Doar medicii specializati in laserterapie trebuie sa aleaga tipul de laser pentru un anume tip de hemangiom, altfel leziunile ramase dupa tratament pot fi semnificative. De multe ori clinica sau medicii impun un anumit tratament limitat de dotarea clinicii, nu tinand cont de cele mai bune rezultate... Hemangioamele cavernoase pot evolua in zone care impiedica vederea, alimentatia, etc. Si de aceea trebuiesc tratate timpuriu, spre exemplu cu injectii cu steroizi direct in leziune sau prin laserterapie. Spre exemplu, hemangioamele cavernoase care evolueaza in zona ochilor si blocheaza vederea pot fi tratate cu injectii cu steroizi care reduc rapid dimensiunile leziunii, lasand vederea sa se dezvolte normal.

Laserterapia

Hemangioame

In ultimul timp, ca urmare a dezvoltarii tehnologiilor de tratament cu ajutorul laserelor noninvazive, s-au obtinut rezultate foarte bune fara a distruge in vreun fel tegumentul adiacent. Metoda se bazeaza pe o tehnologie numita fototermoliza selectiva, care, folosind un anumit tip de laser si o protectie termica eficienta a tegumentului adiacent, reuseste sa indeparteze doar lacul vascular, lasand pielea din jur nemodificata. Distrugerea hemangiomului se face fara taia, intepa, distruge in vreun fel pielea normala care acopera de obicei hemangioamele. Ca urmare, folosind exact laserul indicat fiecarui tip de leziune, putem indeparta hemngiomul fara cicatrici reziduale.

Protectia cea mai eficienta a tegumentului adiacent, de a se supraincalzi in urma tratamentului cu lasere, se realizeaza cu instrumente capabile sa mentina temperatura pielii la limita confortului si a producerii unei arsuri (racire prin contact, cu gel; pielea racita eficient inainte de tratament creaza o anestezie locala de scurta durata, insa eficienta).

Hemangioame

Uneori este necesara combinarea diferitelor metode de tratament. Hemangioamele plane, palide pot beneficia de Pulsed Dye Laser, insa majoritatea hemangioamele (plane si cavernoase) se pot trata cu rezultate foarte bune cu un anumit tip de laser, cu NdYag, care permite obtinerea unor combinatii de parametri perfect adaptati leziunii in cauza.

Riscul cicatricilor reziduale ramase in urma tratamentului cu laser este cu atat mai scazut cu cat alegerea tehnologiei laser folosite este mai bine adaptata leziunii, sistemul de racire si protectie a tegumentului adiacent este mai eficient si dimensiunile hemangiomului sunt mai mici.

Stabilirea momentului interventiei laser cu minime riscuri se face de catre medici specialisti in laserterapie combinata, impreuna cu parintii copilului, bazandu-se pe caracteristicile hemangiomului: locatie, simptomatologie, dimensiuni, evolutie, varsta pacientului.

Lasere folosite in tratamentul hemangioamelor sunt de obicei Nd-Yag, PDL, KTP, CO2. In general PDL-laser si Cutera LimeLight sunt recomandate doar in tratamentul hemangioamelor superficiale, plane palide, sau ulcerate. Nd-Yag-laser este folosit cu succes in tratamentul componentelor profunde ale hemangioamelor, insa si cele superficiale (tehnologiile noi Cutera CoolGlide si LimeLight).

Hemangioame

Principiul de functionare al acestor lasere se bazeaza pe fototermoliza selectiva (energia laserului de un anumit tip (lungime de unda) este absorbita selectiv de un cromofor specific, prezent in leziune: oxihemoglobina, care se denatureaza si este ulterior resorbita de catre organism, in timp, fara urme, la fel ca o echimoza/ vanataie).

Fiecare dintre aceste lasere au indicatii specifice si beneficii limitate, corespunzatoare caracteristicilor tehnice: limitari date de penetrabilitate, grad de absorbite a cromoforului (oxihemoglobina), combinatii eficiente dintre fluenta (J/cm2) si durata pulsului laser, adaptate calibrului vascular, diametre diferite ale spotului laser, protectia tegumentului adiacent printr-un sistem de racire prin contact deosebit de eficient, calibrare in real time pentru performanta, etc. Anumite lasere Nd-Yag, de ultima generatie, asigura obtinerea celor mai bune rezultate atat in tratamentul hemangioamelor plane cat si cavernoase, in deplina siguranta pentru pacient, fara cicatrici reziduale, datorita aracteristicilor tehnice speciale. Aceste lasere Nd-Yag sunt prezente si in Romania (Cutera). De asemenea unele echipamente IPL (lumina intens pulsata)(Cutera LimeLight) sunt folosite cu rezultate foarte bune impreuna cu laserul NdYag. In general sunt necesare mai multe sedinte de tratament, spatiate la anumite intervale de timp.

Centrul nostru de training sprijina medicii specialisti in cunoasterea si utilizarea corecta a laserterapiei in tratamentul hemangioamelor. www.cutera.ro

Corticoterapia orala este frecvent folosita. Daca aceasta terapie nu da rezultate, se pot recomanda uneori interferonul sau vincristina.

Corticoterapia

Se aplica oral sau intralezional si are ca efect incetinirea evolutiei si scaderea dimensiunilor hemangioamelor infantile proliferative. Se prefera mai mult tratamentul oral, decat intralezional.

Hemangioame

Alegera caii de administrare a terapiei depinde de locatie, marime, varsta pacientului si experienta medicului. Mecanismul de actiune nu este cunoscut complet, insa se cunoaste efectul corticosteroizilor de a inhiba VEGF-A in celulele stem ale hemangiomului (demonstrat pe modele de lucru). De asemenea ei inhiba receptorii estradiolului in hemangioamele in vitro. Respunsul pozitiv la corticoterapie variaza intre 40% si 90% din cazuri, functie de doza, durata tratamentului, varsta si tipul de corticoterapie folosit.

Corticoterapia este recomandata doar in etapa proliferativa a hemangioamelor infantile, avand un efect neglijabil in hemangioamele stabile. Spre exemplu prednisolonul diminua inflamatia prin impiedicarea migratiei leucocitelor polimorfonucleare si reducerea permeabilitatii capilare. Hemangiomul devine repede mai palid si isi incetineste dezvoltarea.

Beta-blocantii

Propranololul este utilizat din 2008 la copiii cu hemangioame severe. Acebutololul (beta-1 blocant selectiv) a fost uneori folosit in tratamentul hemangioamelor. Efectul pozitiv se intalneste imediat dupa 24 de ore de la initierea tratamentului. Nu este general acceptat vreun protocol in tratamentul hemangioamelor cu beta-blocanti. Evident tratamentul trebuie aplicat cu extreme precautii noi-nascutilor si copiilor cu tulburari hemodinamice (spre exemplu hemangioamele asociate cu sindromul PHACE, cu anomalii cerebrovasculare si risc mare de accident vascular cerebral). Sunt necesare investigatii speciale, precum si monitorizarea acestor pacienti: glicemie, presiune arteriala, electrocardiografie, ecocardiografie, frecventa cardiaca, temperatura, observarea bronhospamului, consult cardiologic pediatric.

Nu se cunoaste mecanismul de actiune al beta-blocantilor in tratamentul hemangioamelor; probabil vasoconstrictia locala ar putea fi un factor cu efect asupra modificarii culorii hemangiomului imediat dupa initierea tratamentului;

Hemangioame

Interferon

Se folosesc Interferon alfa-2a si alfa-2b in tratamentul hemangioamelor infantile prin efectul lor de a inhiba migratia si proliferarea celulelor endoteliale si factorilor de crestere specifici (factorii de crestere endotelial si cel al fibroblastilor). Mecanismul de actiune al interferonului fiind diferit, el poate fi folosit in tratamentul leziunilor care nu au raspuns la cortisteroizi. Efectul dupa tratament este mai lent, instalandu-se dupa cateva saptamani; de aceea este mai rar folosit in cazurile severe. Interferon alfa-2° trebuie indicat doar daca steroizii, beta-blocantii sau alta terapie potential toxica, nu a functionat, deoarece poate provoca disfunctii neurologice grave.

Alte medicatii

Experimental a fost folosit in tratamentul hemangioamelor si crema cu Imiquimod 5% (Aldara). Nu este aprobat de catre FDA pentru a fi utilizat la copii. Becaplermin 0,01% gel (Regranex Gel) s-ar recomanda pentru anumite hemangioame ulcerate.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical se impune uneori mai ales hemangioamelor de dimensiuni mari, proliferative, care obstructioneaza unele procese fiziologice, prezente in locatii in care laserterapia este interzisa (globul ocular), sau alte terapii nu au avut efectul dorit.

Hemangioame

De obicei, interventia chirurgicala este urmata de cicatrici reziduale atrofice sau hipertrofice, care se pot ameliora ulterior prin alte tratamente cu laser (skin resurfacing Pearl, laser Genesis; www.lcrhea.ro) sau geluri si folii de silicon autoadezive (Cimeosil; www.cimeosil.ro).

Alteori excizia chirurgicala a unui hemangiom proliferativ poate fi hazardata datorita riscului major de hemoragie sau de distructia unor structuri vitale asociate (ochi, cap, gat). Este nevoie de chirurgi specializati pentru asemenea proceduri, sau de echipe de medici de diferite specialitati. De aceea excizia timpurie a unui hemangiom care se dezvolta rapid poate fi o decizie buna uneori.